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Prise en charge des CNPC de stade III, Dr. P. FOURNEL, Institut de Cancérologie de la Loire, Juillet 2009 (Web'RCP).

La prochaine webconférence de cancérologie thoracique (Web'RCP) aura lieu le 24 septembre à 15h : discussion de cas cliniques et d'articles scientifiques ; avec l'intervention du Dr. Touboul (CH Chalon-sur-Saône) : "la prise en charge de l'anémie dans le cadre du cancer".


La revue de Respir : e-Revue mensuelle consacrée aux maladies respiratoires.
Le n° 26 (Septembre 2009) est en ligne.




 Cancer bronchique non à petites cellules - stade IIIA-N2 - Le point sur le traitement en 2007, Dr. JM. Vernejoux, Service des maladies respiratoires, CHU Bordeaux.
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Tuberculose

Créé le 10/09/1999 Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 12/02/2008)
     
     

Sommaire


Tuberculose
Les mycobactéries
      
Mycobactérium tuberculosis = BK (Bacille de Koch)   =  1 parmi d'autres mycobactéries
     pouvoir pathogène limité
     aérobie strict

Tuberculose
Transmission de la tuberculose

L'homme est le réservoir essentiel du BK et sa transmission est interhumaine.

BK Infection Maladie

INFECTION n'est pas synonyme de MALADIE

Transmissible Maladie sociale Hygiène

Transmission  = Tuberculose pulmonaire bacillifère (caverne ++)
+ Accolade_2l_inv.gif (871 octets) Toux
Éternuement
Parole
Expirations forcées provoquées (aérosols, kinésithérapie)
 
                  gouttelettes 0,5 - 3 µ = aérosol de BK ;
> 5000 BK/mL d'expectoration d'un sujet frottis positif.
suspension prolongée + dispersion transmission aérienne
inhalation
pénétration
                 
bronchioles
alvéoles
 
L'importance de la contamination est fonction
du nombre de BK rejetés dans l'air, qui dépend :
   
site anatomique de l'infection (larynx, poumon)
 
existence d'une caverne
 
présence de toux, ou de manoeuvres expiratoires forcées ou de procédures susceptibles d'augmenter la toux (expectoration induite, aérosols, fibroscopie bronchique)
 
capacité du sujet à couvrir sa bouche en toussant
 
durée des symptômes
 
durée d'une antibiothérapie efficace
de la proximité des sujets
de la fréquence des contacts
 

La contagiosité est donc surtout liée aux malades avec "examens directs de crachats : positifs".

Mais elle existe aussi chez les tuberculeux négatifs à l'examen direct et positifs à la culture (Behr, 1999 ; Hernandez-Garduno, 2004) ; cela justifie de
 pousser la recherche du BK (fibroscopie bronchique avec LBA) lorsqu'on suspecte le diagnostic de tuberculose
 être très prudent quand existe des sujets à risque dans l'entourage. 

 
Au total,
  chez l'enfant pré­scolaire infection / contamination surtout familiale
 
plus tard
infection / contamination surtout extra-familiale (école, lieu de travail)
  chez les sujets âgés réactivation possible d'une tuberculose ancienne
 
Prévention de la transmission aérienne
  port de masque
  ventilation

Réf :
Behr MA, Warren SA, Salamon H, Hopewell PC, Ponce de Léon A, Daley CL, Small PM. Transmission of mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid-fast bacilli. Lancet 1999;353:444-9
Caminero JA, Pena MJ, Campos-Herrero MI, Rodriguez JC, Afonso O, Martin C, Pavon JM, Torres MJ, Burgos M, Cabrera P, Small PM, Enarson DA. Exogenous reinfection with tuberculosis on a European island with a moderate incidence of disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(3 Pt 1):717-20
Hernandez-Garduno E, Cook V, Kunimoto D, Elwood RK, Black WA, Gitzgerald JM. Transmission of tuberculosis from smear negative patients: a molecular epidemiology study. Thorax 2004;59:286-90
van Rie A, Warren R, Richardson M, Victor TC, Gie RP, Enarson DA, Beyers N, van Helden PD. Exogenous reinfection as a cause of recurrent tuberculosis after curative treatment. N Engl J Med 1999;341:1174-9


Tuberculose
Physiopathologie
 
Le BK, transporté par des micro-gouttelettes infectées, pénètre l'arbre aérien (schéma).
Il est phagocyté par le macrophage alvéolaire (MA) dans lequel il se multiplie
1/ MA meurt   contexte  de la pneumonie
2/ MA est activé   contexte  de la dissémination
du contrôle de la maladie
   
Développement d'une immunité à médiation cellulaire
 
Au total 4 possibilités
1/ le BK est détruit par le système immunitaire
2/ le BK se multiplie et la tuberculose se développe
3/ le BK devient dormant et le sujet reste asymptomatique
4/ le BK prolifère après une période de latence (réactivation) 
      
Tuberculose : Immunité à Médiation Cellulaire
  prémunition
  immunité de surinfection
maintenue par surinfection occulte
fluctuante dans le temps
    - diminution en zone de faible endémie avec le temps
    - baisse spontanée
    - maladies anergisantes : VIH+ si CD4 < 500/mm3 ; viroses ; sarcoïdose
    - traitements immunodépresseurs (cortisone, chimiothérapie)

Lorsqu'un granulome est formé, il a tendance à se calcifier, et la maladie peut rester ainsi contrôlée tout au long de la vie.
Dans certaines circonstances, la maladie peut se réactiver, la lésion se nécroser, s'excaver, et les BK sont à nouveau disséminés.


Tuberculose
Populations bactériennes

On distingue 3 populations de BK :
 intra-cellulaire, peu nombreuse à multiplication lente
 dans le caséum, peu nombreuse "dormante"
 extra-cellulaire, nombreuse à multiplication rapide

Une monothérapie conduit à la sélection de mutants résistants à l'antibiotique utilisé. Cette résistance "acquise" est le reflet d'un traitement inadéquat.

la nécessité d'une POLYCHIMIOTHERAPIE

Génotypie de Mycobacterium tuberculosis


Tuberculose
Épidémiologie
Fréquence

 

dans le temps
diminution constante depuis un siècle dans les pays occidentaux
   
dans le monde
30% des habitants du monde sont infectés (OMS)
3,7 à 10 millions de nouveaux cas/an
    France, baisse régulière depuis 1997 : 11,5/105/an (1997) à 8,9/105/an (2005) ; surtout chez les sujets de 40 ans et plus ; âge moyen : 43 ans ; hommes : 60 % ; fortes disparités : selon les régions, malgré une baisse (Ile de France 20) ; selon la nationalité (française : 4,8/105/an ; étrangère : 69,6 /105/an)
    pays industrialisés 5-50/105/an
    pays en développement 120-220/105/an
3 millions de morts/an (OMS)
    5ème cause de décès par maladie contagieuse
    1ère cause de décès par un seul agent infectieux
   
en France
nombre de décès : 10% des cas déclarés

Sources : INSERM SC8 (décès domiciliés),
INSEE-ORSA (estimations de population)

prédominance des décès chez les hommes
                                       chez les malades > 65 ans

   
Localisation anatomique  
poumon seul : 62%
extra-pulmonaire : 27%
poumon et extra-pulmonaire : 11%
dont méningite : 1,5% (5 chez < 5 ans)
   
Faits nouveaux  
quelques signes localisés de reprise
multiplication des tuberculoses résistantes


État des résistances en France, période 1995-1996

Résistance Isoniazide Rifampicine Éthambutol Streptomycine
primaire  (%)

0,8

0,2

0,1

4,1

primaire + acquise (%)

4,5

1,3

0,5

7,5

Réf
Pablos-Mendez  A et al.  Global surveillance for antituberculosis-drug resistance, 1994-1997. N Eng J Med 1998;338:1641-9


État des résistances en Gironde en 1990 : 6/184 (3,9%)

6 Streptomycine
3 Isoniazide
1 Rifampicine
1 Ethambutol

Réf
Sentilhes A. La tuberculose en Gironde en 1990. Thèse, Bordeaux 1993, N° 3044

La résistance du BK aux médicaments anti-tuberculeux est due à
traitements inadaptés
mauvaise observance
fourniture irrégulière de médicaments


Tuberculose
Épidémiologie
Facteurs de risque

Les facteurs de risque essentiels de tuberculose peuvent se regrouper sous 3 rubriques
1/ le bacille tuberculeux : sa virulence, son nombre,
2/ la susceptibilité de l’hôte : locale et générale,
3/ l’environnement de ce binôme qui permet au bacille de se multiplier et de se transmettre : biologique (co-morbidité favorisant la transmission : toux) ; comportemental individuel (observance thérapeutique), social (regroupement de personnes).

     
chômage
au total, 4 facteurs de risque majeurs
précarité
alcool
VIH+
âge > 75 ans
sexe masculin
alcool
toxicomanie
absence de domicile fixe
HIV
âge > 75 ans
collectivités fermées (prison)
transplantation
lutte anti-tuberculeuse inefficace

 


Tuberculose
Primo-infection

Conséquences biologiques, radiologiques et cliniques du premier contact d'un organisme avec Mycobacterium tuberculosis

  
 
Virage isolé des tests cutanés tuberculiniques
primo-infection tuberculeuse latente (tuberculose infection)
Virage + anomalie radiographique
primo-infection tuberculeuse radiologiquement patente
Virage + anomalie radiologique + signes cliniques  
primo-infection tuberculeuse patente

Tuberculose
Primo-infection tuberculeuse patente
 
Les manifestations pathologiques cliniques sont fonction de
importance Accolade_2l.gif (870 octets)  
proximité du contact (cf supra)
fréquence  
 
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE : SUSPICION
 
Signes généraux
Asthénie, Anorexie, Amaigrissement
Fébricule persistant
Syndrome pseudo-grippal qui traîne
Troubles de l'humeur chez l'enfant
 
Signes fonctionnels pulmonaires

Toux qui augmente lentement pour devenir productrice de sécrétions muqueuses ou muco-purulentes

 
Autres
Érythème noueux ± arthralgies

Tuberculose
PIT complications thoraciques

Miliaire

Tuberculose pleurale

Condensation juxta-hilaire

Perforation ganglionnaire

Tuberculose bronchique

Tuberculose pariétale thoracique


Tuberculose
PIT autres complications

Chronologie

PIT + à tout moment
  Tuberculose du système nerveux
  Lymphadénite cervicale

PIT + quelques années
  Tuberculose ostéo-articulaire : atteinte vertébrale et discale ; mal de Pott (traitement standard de 6 mois)
  Tuberculose rénale
  Tuberculose génitale


Tuberculose
Tuberculose post-primaire (commune)

Elle est essentiellement pulmonaire et succède à la PIT après un délai variable.

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE : SUSPICION

Début aigu
1/ Pneumonique
Élévation thermique brutale
Point de côté
Frissons
Diagnostic différentiel   pneumonie à pneumocoque

mais
durable
résistant aux Aß usuels fibroscopie bronchique

  
2/ Pseudo-grippal
 

Accidents révélateurs

Hémoptysie : alerte le malade
diagnostic différentiel étendu
le plus souvent modeste ou moyenne
environ 10 % des débuts de tuberculose
   
PNO spontané : risque d'ensemencement de la plèvre à partir d'une caverne
  très rare comme signe d'appel
 
Début progressif
1/ Signes généraux
baisse EG progressive
persistante

   + quelquefois fébricule persistant
asthénie de fin de journée
anorexie, troubles digestifs
amaigrissement progressif sur quelques mois
sueurs nocturnes

dysthymie
                      
irritabilité
nervosité
2/ Signes fonctionnels
toux
           

sèche
irritante voire harassante
durable
puis productive
expectoration changement d'aspect de l'expectoration (de claire à colorée)
diagnostic différentiel : bronchite chronique
dyspnée rare actuellement (destruction importante)
 

 3/ Au total : asthénie, toux et amaigrissement sont les symptômes les plus fréquents au diagnostic.

Dépistage par examens systématiques

dépistage radiologique mais on retrouve souvent dans les antécédents : asthénie, anorexie, amaigrissement, sueurs nocturnes, toux.



 

Tuberculose active
Bilan

(HAS, 2007)

OBJECTIFS
Etablir rapidement le diagnostic pour mise en route précoce du traitement
Evaluer le risque de cas secondaires et isoler les patients en fonction
Faire le bilan des localisations de la maladie
Rechercher les contre-indications à certains traitements anti-tuberculeux
Rechercher les éléments orientant vers une résistance aux anti-tuberculeux
Apprécier les éventuels freins à l'observance du traitement
Déclaration obligatoire

CLINIQUE
interrogatoire essentiel (contage, PIT, BCG contrôlé, traitement anti-tuberculeux antérieur)
contexte épidémiologique (origine géographique, notion de contage ou voyage en pays d'endémie tuberculeuse dans les 2 années précédentes)
examen :
  respiratoire, souvent pauvre (± râles humides sensibilisés par la toux ; ± signes de condensation pulmonaire)
  extra-respiratoire : adénopathie, douleur rachidienne ou ostéo-articulaire ...

IMAGERIE

Méthode
  radiographie pulmonaire pour tous les patients quelle que soit la forme de tuberculose
  TDM thoracique : souvent inutile dans les tuberculoses pulmonaires ; formes à images complexes, atteintes ganglionnaires, pleurales ...
  imagerie extra-pulmonaire : lorsque nécessaire

Résultats
  infiltrat sous claviculaire
  nodules (tuberculome) des segments apico-dorsaux Lobe Supérieur
                                                           supérieurs Lobe Inférieur
classique - complexe bipolaire relié par ombres trabéculaires
chancre (entrée du bacille) + ganglion hilaire (de drainage) = complexe primaire
  pneumonie (LSD surtout)
  caverne : due à l'évacuation du caséum liquéfié par la bronche de drainage

BACTÉRIOLOGIE BK ?

Recherche des BAAR (bacilles acido-alcoolo-résistants) en microscopie et culture
Sensibilité aux anti-tuberculeux standards

ANATOMO-PATHOLOGIE

Spécifique si présence de caséum ; évocateur si présence de granulome giganto-cellulaire non nécrosant (en l'absence d'une autre étiologie)

BIOLOGIE

Standard : peu d'intérêt hors les examens nécessaires à la mise en route du traitement
Sérologie de dépistage VIH à proposer systématiquement compte tenu de la co-morbidité
Sérologie de dépistage des hépatites B et C à proposer systématiquement compte tenu de leur fréquente coexistence avec la tuberculose et des problèmes de tolérance hépatique qu'elles peuvent induir
Q
uantiféron, il est actuellement considéré comme utile dans quatre indications (HAS) :
  diagnostic de tuberculose infection latente uniquement chez les adultes (de plus de 15 ans)
  lors de leur embauche, pour les professionnels de santé ou les personnes travaillant dans des services à risques dans les mêmes conditions que celles préconisées par les recommandations sur l’IDR
  aide au diagnostic des formes extra pulmonaires de la tuberculose-maladie
  avant la mise en route d’un traitement anti-TNF alpha.
Ce test trouve sa place en remplacement de l’IDR, pour ces quatre indications.
S’il est positif, sous réserve des autres éléments disponibles, il pourra mener à la mise en route d’un traitement anti-tuberculeux.

Réf :
Chan KC, Leung CC, Yew WW, Tam CM. Standard anti-tuberculosis treatment and hepatotoxicity: do dosing schedules matter? Eur Respir J 2007;29:347-51
Kobashi Y, Obase Y, Fukuda M, Yoshida K, Miyashita N, Oka M. Clinical reevaluation of the QuantiFERON TB-2G test as a diagnostic method for differentiating active tuberculosis from nontuberculous mycobacteriosis. Clin Infect Dis 2006;43:1540-6
Mazurek GH, Jereb J, Lobue P, Iademarco MF, Metchock B, Vernon A. Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recomm Rep 2005;54:49-55

AUTRES EXAMENS

Examen ophtalmologique avec vision des couleurs avant la mise en route d'un traitement par Ethambutol
Recherche d'une grossesse chez toute femme en âge de procréer (contre-indication du pyrazinamide) : interrogatoire, test qualitatif de grossesse

Chez le sujet âgé
SG aspécifiques plus souvent présents (Asthénie, Anorexie, Amaigrissement)
Pas de différence radiologique
TC plus difficiles à interpréter, plus souvent négatifs

Type et localisations en fonction de l'âge
< 1 an : tuberculose miliaire, méningite tuberculeuse
de 1 an à la puberté : PIT pulmonaire, tuberculose miliaire, méningite tuberculeuse, autres localisations
adulte : tuberculose pulmonaire

Définition des cas

Cas de tuberculose
T
out patient pour lequel la tuberculose a été confirmée bactériologiquement ou a été diagnostiquée par un médecin.

Cas certain de tuberculose
Patient dont la culture est positive pour le complexe Mycobacterium tuberculosis (dans les pays où la culture n’est pas pratique routinière, un patient présentant 2 frottis de crachats positifs pour les BAAR est également considéré comme un cas « certain »).

Tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) 
 deux frottis de crachats ou plus montrant des Bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) ou 
 un frottis de crachat positif pour les BAAR plus une anomalie radiographique compatible avec
une tuberculose pulmonaire active selon un médecin ou
 un frottis de crachat positif pour les BAAR plus une culture positive pour M. tuberculosis.

Tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM-)
Cas de tuberculose pulmonaire qui ne satisfait pas les critères de la définition donnée ci-dessus pour un cas à microscopie positive.
Note : Les bonnes pratiques cliniques et de santé publique impliquent que les critères diagnostiques devraient inclure :
 au moins 3 frottis de crachats négatifs pour les BAAR et
 une anomalie radiographique compatible avec une tuberculose pulmonaire active et 
 l’absence de réponse à un traitement par des antibiotiques à large spectre et
 la décision par un clinicien de donner à ce patient un traitement antituberculeux complet.

Tuberculose extra-pulmonaire
Pour la tuberculose des tissus et organes autres que les poumons (ex. plèvre, ganglions, péritoine, reins, peau, articulations et os, méninges, etc..), le diagnostic repose sur une culture positive ou sur des éléments histologiques ou sur des signes cliniques très évocateurs accompagnés de la décision d’un médecin de donner à ce patient un traitement antituberculeux complet. Un patient présentant à la fois une tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire sera classé comme tuberculose pulmonaire. 

Réf :
Organisation Mondiale de la Santé (OMS), Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR), Association Royale Hollandaise contre la Tuberculose (KNCV) : Révision des définitions internationales pour la lutte contre la tuberculose. Int J Tuberc Lung Dis 2001;6:213-6 

Tuberculose
Évolution

 

Au total, sur 100 sujets infectés
90 restent asymptomatiques, contrôle, guérison
5 sont malades dans l'année
5 seront malades plus tard dans leur vie

Sur 100 tuberculeux avec "frottis positif" non traités on observe, 3 ans plus tard
50 décès

30 guérisons spontanées
20 évolutions chroniques conduisant, environ, à 10 contaminations par an

Point clé du traitement : traiter les malades "frottis positifs".

L'évolution ne se conçoit, aujourd'hui, que sous traitement
amélioration clinique rapide
négativation bactériologique en 2 à 3 semaines
amélioration radiologique plus lente normalisation
calcification
fibrose
cavités à parois fines
aspergillome

Cas particulier de l'enfant asymptomatique avec IDR positive


En pratique 
on est, le plus souvent, confronté à la tuberculose dans 3 circonstances
Découverte lors d'un examen systématique (cas clinique Tuberculose n°10)
IRB (infection respiratoire basse) qui traîne et/ou qui résiste à un traitement (cas clinique Tuberculose n°2)
IRB dans un contexte tuberculeux connu


Tuberculose 
Prise en charge

2 objectifs
couper la chaîne de contamination : traitement / dépistage / traitement
traiter le malade

Prise en charge sociale

Prise en charge médicale

 


Tuberculose
Prise en charge sociale

Objectif : éviter la dissémination de la maladie

Mesures individuelles

Déclaration obligatoire

Examen de l'entourage

Surveillance et prévention pour les personnels exposés


Mesures individuelles : isolement
On doit isoler tout sujet contagieux (présence de BK à l'examen direct de l'expectoration)
Les précautions respiratoires simples sont les suivantes :
chambre "seul", porte fermée, pendant les 2 premières semaines du traitement, éventuellement prolongé en cas de suspicion de résistance
déplacements limités du patient, avec masque
masque pour toute personne entrant dans la chambre
aération régulière de la chambre
  jusqu'à négativation de l'examen direct des prélèvements
 
Déclaration obligatoire : N°27
Définition Européenne d'un cas de tuberculose à déclarer
Toute tuberculose maladie traitée
Toute PIT chez un enfant < 15 ans

"Tout médecin, quel qu'il soit et quel que soit le moment de son intervention auprès d'un malade tuberculeux, dépistage, traitement, contrôle, doit procéder à la déclaration"
Adressée à la DDASS

Décret N° 64-435 du 20/5/1964

 
Examen de l'entourage : recherche de tous les sujets contacts

2 critères
proximité procéder en cercles concentriques autour du cas
temps passé au contact du cas

Conduite à tenir en fonction du résultat de l'IDR du sujet contact

 
Exonération du ticket modérateur
 

Surveillance et prévention pour les personnels exposés


Tuberculose
Prise en charge médicale

 

Annonce du diagnostic
Mise sous traitement le plus rapidement possible dans l'intérêt du malade et pour diminuer le risque de contamination de l'entourage
Information du patient (loi N° 2002-303 du 4/03/2002 : maladies exposant les tiers à un risque de contamination) : schéma thérapeutique, importance de l'observance, modalités de transmission des BK et prévention, nécessité du suivi des sujets contacts ; démarche de déclaration obligatoire ; signalement impliquant une enquête dans l'entourage
S'assurer de l'accessibilité du traitement et de son suivi

Prise en charge
précautions bilan pré-thérapeutique
prescription : pharmacologique / non pharmacologique
conseils / information
surveillance

  
1/ Éviter la multiplication
Le BCG = mycobacterium bovis vivant atténué
La chimioprophylaxie (infection tuberculeuse latente)
    
2/ Guérir la maladie
Les médicaments de la tuberculose
La primo-infection tuberculeuse
La tuberculose-maladie
    Les traitements historiques
  Les traitements courts
  Les traitements intermittents
  La chirurgie
  Cas particuliers
  La surveillance

Tuberculose
BCG

 

BCG : Bacille Calmette-Guérin : mycobacterium bovis vivant
prévient les tuberculoses sévères et mortelles de l'enfant ; il est particulièrement efficace contre les
  méningites
  miliaires
en particulier dans les groupes à risque où l'infection tuberculeuse se fait avant même que la maladie ne soit diagnostiquée chez le sujet contact, avec un risque de dissémination souvent fatal.

protège mal contre les tuberculoses pulmonaires de l'enfant et de l'adulte.

L'immunité conférée par le BCG s'atténue en 10 à 15 ans.

La levée de l’obligation vaccinale par le BCG des enfants et des adolescents a été annoncée le 11 juillet 2007.
Cependant, la vaccination BCG fait l’objet d'une recommandation forte pour les enfants à risque élevé de tuberculose.
Dans ce cas, la vaccination par le BCG est recommandée au plus tôt, si possible à la naissance, ou dès le premier mois de vie.
Les nourrissons de moins de 3 mois sont vaccinés par le BCG sans test tuberculinique préalable.
Chez les enfants à risque, non-vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu'à l'âge de 15 ans.
La vaccination ne s’applique qu’aux personnes ayant une intradermoréaction à la tuberculine négative.

En savoir plus...


Tuberculose
Les médicaments de la tuberculose

Créé le 10/09/1999 Auteurs : A. Taytard, J. Texier-Maugein (Mis à jour le 10/10/2007)

Médicaments de 1ère ligne

  Action Proportion mutants résistants Mode d'action Effets secondaires
 
Isoniazide Extra cellulaire   Inhibition de la synthèse des acides mycoliques     
(INH) Bactéricide  10-5 Neuro
5 mg/kg/j     Foie 
 
Rifampicine Extra/intra cellulaire     Sous unité b de l'ARN polymérase    
(RMP) Bactéricide  10-7 Immuno-allergique 
10 mg/kg/j      
 
Pyrazinamide  Intra cellulaire    Synthèse des acides gras
à chaine courte
 
 
(PZA) Bactéricide  10-4   Foie
30 mg/kg/j      
 
Ethambutol Extra cellulaire
Caséum 
    Cible : arabinosyl transférase intervenant dans l'arabinogalactane   
(EMB) Bactériostatique  10-6 OPH  
20 mg/kg/j      

 

Réf
Yee D, Valiquette C, Pelletier M, Parisien I, Rocher I, Menzies D. Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1472-9

 

ISONIAZIDE RIMIFON cp 50mg
      150mg
    IV 500mg/amp
  RIFATER    
  RIFINAH    
RIFAMPICINE RIFADINE gel 300mg
    sol 20mg/mL
    IV 600mg/flac
  RIMACTAN gel 300mg
    sol 20mg/mL
  RIFATER    
  RIFINAH    
PYRAZINAMIDE PIRILENE cp 500mg
  RIFATER    
ETHAMBUTOL MYAMBUTOL cp 400mg
    IM/IV 1g/10ml
  DEXAMBUTOL cp 500mg

 

ASSOCIATIONS RIFATER RIFAMPICINE 120mg
    ISONIAZIDE 50mg
    PYRAZINAMIDE 300mg
  RIFINAH RIFAMPICINE 300mg
    ISONIAZIDE 150mg
  DEX - INH DEXAMBUTOL 400mg
    ISONIAZIDE 150mg

 

Traitements de 2ème ligne

Autres traitements pharmacologiques

corticothérapie : quelquefois en cas de péricardite (A), méningite, miliaire hypoxémiante, tuberculome cérébral, obstruction bronchique chez l'enfant
vitamine B6 : prévention systématique de la neuropathie périphérique provoquée par l'isoniazide chez les patients à risque (grossesse, alcoolisme, nutrition, neuropathie pré-existante, insuffisance rénale, infection par le VIH)
compléments alimentaires en cas de dénutrition


Tuberculose
La chimioprophylaxie

Elle est prescrite s'il n'existe aucun signe clinique ou radiologique.
Chez les patients immuno-compétents, elle permet de réduire de plus de 80 % le risque de développer une tuberculose maladie dans les 5 ans, par rapport à un groupe placebo.
Traitement : pas de consensus recommandations en France
Enfant > 2 ans et adulte : Rifampicine 10mg/kg/j + Isoniazide 5mg/kg/j  x 3 mois (B)

En savoir plus..


Tuberculose
Traitements standards courts
Indication Première phase Deuxième phase
Régime classique de 6 mois 
(permettant une adaptation séparée des posologies)
4 médicaments (A)

2 mois

4 mois

Isoniazide  
5 (4-6) mg/kg/j
Isoniazide
5 (4-6) mg/kg/j
Rifampicine  
10 (8-12) mg/kg/j
Rifampicine
10 (8-12) mg/kg/j
Pyrazinamide  
25 (20-30) mg/kg/j
 
Ethambutol
20 mg/kg/j
 

Le traitement est administré en 1 prise par jour à distance des repas (attention aux pansements gastriques qui peuvent gêner l'absorption des médicaments).
En cas d'intolérance digestive marquée il est possible d'administrer les antituberculeux en une prise au cours des repas.
Dans certains cas, il est recommandé d'utiliser la technique DOT (Directly Observed Therapy) pour s'assurer de la prise du médicaments ; on peut, dans ce cas là, passer à 2-3 prises par semaines après 2 semaines de traitement quotidien.

Réf
Les infections à mycobactéries tuberculeuses et non tuberculeuses. Rev Mal Respir 1997;14:5S88-5S104
Yee D, Valiquette C, Pelletier M, Parisien I, Rocher I, Menzies D. Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1472-9

 

Indication Première phase Deuxième phase
Régime de 6 mois (A)
(permettant une adaptation séparée des posologies)
3 médicaments

2 mois

4 mois

Isoniazide  
5 (4-6) mg/kg/j
Isoniazide
5 (4-6) mg/kg/j
Rifampicine  
10 (8-12) mg/kg/j
Rifampicine
10 (8-12) mg/kg/j
Pyrazinamide  
25 (20-30) mg/kg/j
 

On peut aussi utiliser des présentations de médicaments associés qui permettent de favoriser l'observance et de mieux surveiller la prise des médicaments (coloration des urines garantissant la prise des médicaments associés). 

 


Tuberculose
Traitements intermittents

A éviter

Médicament

Administration continue

Administration intermittente

   

3 x par semaine

2 x par semaine

 

Adultes
Enfants 20kg
mg/kg

Adultes
Enfants 20kg mg/kg

Adultes
Enfants 20kg mg/kg
Isoniazide 4-6 8-12 13-17
Rifampicine 8-12 8-12 8-12
Ethambutol 15-25 25-35 40-50
Pyrazinamide 20-30 30-40 40-60
Streptomycine 12-18 12-18 12-18

Tuberculose
Traitement chirurgical

Il a encore quelques indications aujourd'hui :
tuberculose multirésistante (au moins isoniazide et rifampicine) avec lésions limitées
traitement des complications ou séquelles

Réf
Pomerantz BJ, Cleveland JC Jr, Olson HK, Pomerantz M. Pulmonary resection for multi-drug resistant tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:448-53

Tuberculose
Cas particuliers

TUBERCULOSE et SIDA

TUBERCULOSE et IMMUNODEPRESSION (hors SIDA)
Immunodépression induite par : médicaments, cancers
Traitement standard efficace

 
TUBERCULOSE et INSUFFISANCE RÉNALE
     
TUBERCULOSE et INSUFFISANCE HÉPATIQUE
Initialisation du traitement :
    

Le traitement anti-tuberculeux standard peut être mis en place jusqu'à un taux de transaminase inférieur à 3 fois la limite supérieure de la normale.

 
Suivi :

Lorsque le taux de transaminases dépasse 3 fois la limite supérieure de la normale, la pyrazinamide doit être arrêtée ; la 2 ème phase du traitement sera prolongée de 3 mois. 
Si les transaminases dépassent 6 fois la normale, arrêter le traitement anti-tuberculeux et surveiller l'évolution des paramètres biologiques avant reprise du traitement.
La réintroduction des anti-tuberculeux est bien supportée par plus de 90 % des malades.
Lorsque l'état hépatique interdit de reprendre l'isionazide et la pyrazinamide, il faut alors se rabattre sur les traitements de deuxième ligne comme la streptomycine mais le traitement est plus long et les résultats moins sûrs.

ATTEINTE CUTANEO-MUQUEUSE
Si réaction générale, arrêt du traitement car risque de syndrome de Stevens Johnson.

ENFANTS < 20kg

SILICOSE
Un traitement de 8 mois est recommandé du fait de la difficulté de pénétration des médicaments dans le poumon fibrotique et de la diminution de la fonction macrophagique.
Dans les autres pneumoconioses, on utilise un traitement standard court.

DIABÈTE SUCRE
Traitement standard
attention2.JPG (1170 octets) La rifampicine réduit les taux sériques de certains hypoglycémiants oraux.

TUBERCULOSE du SUJET AGE

TUBERCULOSE à BK RÉSISTANTS
La prise en charge relève de centres spécialisés
    Résistance à l'isoniazide :
peu de bacilles : 2ème phase de 7 mois avec Rifampicine et Ethambutol
beaucoup de bacilles : centres spécialisés
    Résistance à la pyrazinamide : traitement sans pyrazinamide pendant 9 mois
    Multirésistance

TUBERCULOSE CHEZ LE SUJET TRAITE par anti TNF a

CORTICOTHERAPIE AU LONG COURS pour une autre pathologie
Augmenter les doses de corticoïdes de 30 à 50 %

TUBERCULOSE : SEQUELLES

INTERRUPTION DE TRAITEMENT
    > 2 mois : reprendre un traitement standard complet
    < 2 mois : reprendre le traitement standard sans modifier la durée


Tuberculose
Surveillance

OBJECTIFS
guérir le patient
éviter la diffusion de la maladie par un patient irrégulièrement traité et le développement de résistances aux antituberculeux
assurer le suivi du patient jusqu'au terme de sa maladie et documenter la fin du traitement
Les effets secondaires des médicaments apparaissent, dans presque tous les cas, pendant le 1er mois de traitement

METHODE (HAS, 2007)

  avant
traitement
  J15   M1   M2   M4   M6   M9   M12   M18
Consultation +      +   +   +   +   +   +    
Recherche BK +      +
(jusqu'à stérile)
  +
       +            
                                   
Radio thorax +         +                 +
Transaminase +   +   +
(si anomalie)
                       
                                   

Examen OPH *
(si ETB)

+            +                    
                                   
NFS plaquettes +                                
Créatinine +                                
Uricémie +                                

 

En savoir plus...


Tuberculose
Complications / séquelles

Rechute
Aspergillome
Bronchectasies
Broncho-lithiase ; migration d'une calcification d'un ganglion dans une bronche obstruction
Compression d'un orifice bronchique par un ganglion (syndrome du lobe moyen)
diagnostic différentiel : cancer bronchique
Fibro-thorax séquelle d'une atteinte pleurale

Réf :
Bertelsen S, Struve-Christensen E, Aasted A, Sparup J. Isolated middle lobe atelectasis: aetiology, pathogenesis, and treatment of the so-called middle lobe syndrome. Thorax 1980;35:449-52
Kim HY, Song KS, Goo JM, Lee JS, Lee KS, Lim TH. Thoracic sequelae and complications of tuberculosis. Radiographics 2001;21:839-58
Seo JB, Song KS, Lee JS, Goo JM, Kim HY, Song JW, Lee IS, Lim TH. Broncholithiasis: review of the causes with radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2002;22:S199-213


Réf :
Tuberculosis Management in Europe. Recommendations of Track force of the European Respiratory Society (ERS), the World Health Organisation (WHO) and the International Union against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) Europe Region. Eur Respir J 1999;14:978-92

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